Higado y vias bilares

Las exploraciones de las vias biliares se lleba a cabo para determinar:

• Funcion del higado (su capacidad para eliminar el medio de contraste a partir del torentesanguineo y escretarlo con la bilis)
• La permiabilidad y situacion de los conductos biliares
• La capacidad de concentracion y potencia del vaciamiento de la vesicula

Estudios:

1. Colecistografia oral
2. Colangigrafia operatoria - quirurjica o Mirizzigrafia
3. Colangiografia pos operatoria o de tubo en "T" o de Kehr
4. Colangiografia-pancreatografia retrograda endoscopica

Colecistografia oral

Este estudio nos sirve para estudiar la vesicula biliar a travez de la introduccion de medio de contraste. El estudio se realiza para ver hubicacion, forma,funcionamiento y posibles calsificaciones.


Indicaciones:

• Colelitiacis (presencia de calcificaciones o piedras en la vesícula)
• Colecistitis
• Neoplasia

Contraindicaciones:

• Pasientes con vomitos
• Diarrea profusas
• Obstruccion pilorica
• Sindrome de mala absorcion
• Iptericia grave
• Alteracion funcional hepatica
• Enfermedad hepatocelula (hepatosotos)
• Insuficiencia hepatorenal combinados
• Embarazo
• Hiper sencibilidad el contraste iodado

Preparación del paciente:

Antes de poder darle un turno al paciente se le debe pedir una prueba de laboratorio para ver el funcionamiento hepático y albuminemia.Antes de dar el turno también se le debe preguntar si alguna vez se a realizado el estudio, en caso de que la respuesta sea SI, le preguntamos si tubo alguna reacción adversa o alérgica.

Luego se realiza una anamnesis preguntandole sus deposiciones diarias, y de acuerdo a eso si el paciente es normal o diarreico se le da una dieta 24 horas antes del estudio; si el paciente es constirpado se le debe dar una diete de 48 horas antes del estudio.Esto se realiza para que en el momento en el que se realiza los estudios la materioa fecal y/o gaces no interfieran con lo que se quiere estudiar, para de esta manera obtener un buen diagnostico.

Tambien se le debe explicar la importancia de la dieta al paciente para poder tene una colaboracion del mismo.A demas se le debe comunicar al paciente en que consiste el estudio y se lo debe instruir en como debe ralizar la ingesta del medio de contraste.Y que luego de que ingiera el medio de contraste si llegara a comenzar con vomitos o diarrea observe la hora en el que comienzan. Si comienzan antes de que se cumplan las 2 horas de haber tomado el medio de contraste (el estudio no se podra realizar porque sera expulsado antes de que pueda haber sido absorvido).


Medio de contraste:

El medio de contraste es un iodado hidrosoluble en capsulas.
de acuerdo al peso del paciente se le dara una determinada cantidad de medio de contraste.

• Si el paciente pesa mas de 65 kg. se le indicara que tome 12 capsulas con intervalos de 10 minutos entre cado capsula, y que las ingiera con abundante agua.
• Si el paciente pesa menos de 65 kg. se le indicara que tome 6 capsulas con intervalos de 10 minutos entre cada capsula, y que las ingiera con abundante agua.

Materiales:

1. Medio de contraste iodado hidrosoluble (colepax sodico,coleson,bilotin).
2. Colesistoquinetico o desayuno con grasas.

Tecnica:

1. Una vez que el paciente llega al servicio se le debe explicar en que consiste el estudio para su colaboracion.Primero se realiza una anamnesis para saber si realizo todas las indicaciones que se le dio sobre todo si tubo una reaccion o vomió, esto es importante porque si tuvo vomitos dentro de las 2 horas siguientes a la ingesta del medio de contraste o una dearrea profusa causaria la eliminacion de la mayoria del medio de cntrastepero si sucedio despues de haber sucedio una vez el ciclo enterohepatico si se podra ver la vesicula pero muy poco contrastada
2. Se descubre la zona del hipocondrio derecho
3. Se coloca al paciente en decubito dorsal o ventral u OAD centrado el hipocondrio derecho con el centro de la mesa
4. Se diafragma el hipocondri derecho desde crestas hacia arriba en placa 24 x 30 longitudinal
5. Se dirige el rayo central en el centro del hipocondrio derecho

Es importante que las radiografias realizadas valla acompañada con una en bipedestacion, a esta se la conoce como prueba de AKERLUND ya que esta ayuda a detectar calculos en el fondo de la vesicula y calculos biliares flotantes, estos son pequeños multiples y flotates. Ocacionalmente quedan ocultos por la dencidad del medio de contraste, se los puede localizar justo por encima de la linea del contraste denso estos son radio transparente porque estan constituidos por colesterol y si tienen en su constitucion calcio se vera una auriola blanca por fuera y radio transparente por dentro.

Prueba de BOYDEN:

Si se observa la vesicula biliar en la placa se realiza la prueba de Boyden que se hace para estudiar la contractibilidad de la misma que lleva a la evacuacion de la vesicula.Consiste en suministrar al paciente una comida grasa o una suatancia comercial a base de aceite (colecistoquinetico: emtobil)se espera 30 minutos y se vuelve a hacer la radiografia de la misma manera, alli podemos observar si la vesicula se a contraido. Se la clasifica de acuerdo a su contractivilidad en:

1. Normotonica: si se contrae a la mitad o la tercera parte
2. Atonica: si no se contrae nada
3. Hipertonica: si se contrae mas de la tercera parte
4. Hipotonica: si se contrae poco

Puede ocurrir que la vesicula no aparezca en la placa, estamos en precencia de una vesicula escluida. Esto puede ser porque:

• El paciente no tomo el medio de contraste
• Vomito el medio de contraste antes de las 2 horas despues de haberlo ingerido
• Falta de absorcion del medio de contraste debido a un duodeno enfermo o por diarrea
• En caso de hipoalbuminemia
• El higado no metaboliso el medio de contraste
• El medio de contraste no llega a la vesicula por obstruccion de los conductos ya sea por calculos u otras patolgias de diferentes etiologias
• Trastornos funcionales de la vesicula biliar
• Porque el paciente ya fue colecisctetomisado

Proyecciones:

1. AP
2. PA
3. OAD
4. PERFIL

Diafragmacion:

Se debe diafragmar desde todo el hipocondrio derecho desde la ultima costilla hasta unos milimetros por debajo de las cresta iliaca.Se utiliza una placa 24 x 30 cm.

Colangiografia operatoria-intraoperatoria

Mirizzigrafia

Es la opacificacion de las vias biliares durante el acto quirurjico. Es de gran valor diagnostico ya que nos proporciona no solo la anatomia exacta y rapida de los conductos intra y extra hepaticos, sino la lcalizacion de calculos asintomaticos a los que los cirujanos no pueden llegar por palpacion ya sea porque sn muy pequeños o porque estan introducidos en lugares de dificil acceso.


Indicaciones:

• Estado funcional del esfinter de la ampolla hepatopancreatica, previa comprobacion de la permeabilidad de los conductos biliares
• Calculos asintomaticos
• Pequeñas neoplasias intraluminales
• Estenosis o dilatacion de los conductos

Contraindicaciones:

Que la operacion no pueda realizarce ya sea por cualquier causa o patologia.

Labor del tecnico en quirofano:

• Colocar el chasis con antidifusor en mesa de quirofano (las actuales tienen el lugar determinado)antes de que llegue el paciente
• Limpiar la unidad movil, arco en "C" y cubrir con funda esteril para evitar que restos de polvo o cualquier otro elemento interfieran negativamente durante la operacion
• Colocar el equipo en una posicion adecuada y facil de maniobrar
• Conectar y comprobar el buen funcionamiento del equipo
• Tener a mano 2 0 3 chasis por si hay que repetir
• Una vez llegado el paciente realizar los ajustes necesarios para que quede centrado el hipocondrio derecho en el centro de la placa
• Ajustar valores tecnicos
• Cuidar siempre el campo para que todo este esteril
• Vestir la ropa adecuada: ambo esteril (o camisolin esteril encima del ambo) cofia (mujer) gorro (varones) barbijo, guantes y botas

Tecnica:

Se puede realizar en 2 tiempos

1º tiempo: tras la exposicion, drenaje y exploracion de las vias biliares y despues de extirpar la vesicula, llega la intervencion del tecnico, en donde el cirujano toma la canula de Agirre o el cateter. Y hace la puncion directamente en el muñon del cistico (despues de hacber extirpado la vesicula)comenzando a inyectar (sin burbujas)el medio de contraste. En ese momento el anestesista realiza la apnes al paciente y el tecnico realiza el disparo.

2º tiempo de tubo en "T" o tardia: Si se cree que puede haber quedado algun calculo el cirujano coloca el tubo en"T" o de Kehr o Zonda Pece (menos utilizada)para mantener el drenaje pos operatorio, el tubo en "T" se coloca conectando una parte de la T al hepatico comun, la otra al coledoco y la larga se saca a travez del muñon del cistico a la pared abdominal externa. Se realiza una nueva inyeccion de medio de contraste conectando una jeringa con contraste al extremo largo de la T. De nuevo el anestesista realiza la apnea al paciente y el tecnico realiza el disparo para obtener un nuevo registro.

Medio de contraste:

Hidrosoluble ionico (inespecifico) de 10 a 20 cm3 se puede tilizar mas o menos segun el estado de las vias, pues si estas estan muy dilatadas se puede utilizar mas cantidad. Generalmente diluido al 50% con solucion fisiologica (por ej: 5 cm de medio de contraste y 5 cm de solucion fisiologica). Tenemos esta opcion porque aveces el medio de contraste puro enmascara los calculos pequeños y no pueden ser visualizados.

Nombre comercial:
Angiografina, triyoson, etc.

Materiales:

• Equipo de RX (arco en "C")
• Chasis 24 x 30
• Antidifusor 24 x 30
• Canula de Aguirre o cateter
• Tubo en "T" o Kehr o zonda Pece
• Jeringa

Radiografia intraoperatoria de primer tiempo

Colangiografia pos operatoria

Es la exploracion contrastada de las vias biliares a travez del tubo en "T" o zonda Pece, que se coloca para mantener el drenaje.

Indicaciones:

• Valorar el estado de los conductos biliares intra y extra hepaticos (calibre y permeabilidad
• Estado del esfinter de la ampolla hepatopancreatica
• Calculos residuales

Materiales:

1. Medio de contraste: iodado hidrosoluble ionico de 10 cm3 a 20 cm3
2. Solucion fisiologica
3. Tubo en "T" o de hehr (el paciente lo trae colocado)
4. Pinza Kocher
5. Jeringa: de 10 cm3 a 20 cm3
6. Aguja (corta)
7. Guantes

Preparacion del paciente:

• Debe presentarce con un ayuno de 6 horas sin cenar la noche anterior (se realiza en horas tempranas)
• No se le da dieta especial conciderando que este paciente ya tiene una por la patologia que es portador

Tecnica:

• Se lleva a cabo en la sala de RX mediante control radioscopico
• Una vez llegado el paciente se le explica en que consiste el estudio y que y que probablemente sienta una molestia cuando se inyecte el medio de contraste
• Se le pide que se coloque una bata abierta hacia adelante
• El tecnico se coloca los guantes
• se retira la faja
• Se pinza el extremo del tubo en "T" con la pinza Kocher y se retira la bolsa colectora de bilis (en caso que el paciente este internado este ya viene con el tubo pinzado el dia anterior)
• Se carga la jeringa con 5 cm3 de medio de contraste y 5 cm3 de solucion fisiologica o 10 cm3 y 10 cm3 (la cantidad depende del estado de las vias si estan dilatadas se necesita mas)
• Con la aguja montada en la jeringa se punsa el extremo proximal del tubo en "T" (que quede entre la pinza y el abdomen del paciente) se aspira bilis y posibles burbujas de aire (porque luego no puede confundirse con calculos de colesterol), luego se inyecta el medio de contraste. En ese momento se realiza el llenado de los conductos y se obtiene la proyeccion. Si la placa es diagnostica y positiva alli termina el estudio
• Se retira todo el materialutilizado, se coloca al paciente la faja y bolsa colectora
• Hay tecnicos que utilizan otro metodo de administracion del medio de contraste, es sinutilizar una aguja para inyectar el medio de contraste y lo hacen conectando directamente el pico de la jeringa al extremo de la zonda (previamente pinzaron la misma para evitar que salga bilis).
• puede suceder que a pesar de no visualizarse càlculos, el MC no pase a duodeno, en este caso estamos en presencia de un "seudo cálculo" que no es otra cosa que el enfirter sufrio un espasmo y se cerró. En este caso le inyectamos via intramuscular o endovenosa ( segun indicacion medica) un relajante del musculo liso como la Buscapina( butil bromuro de hioscina) y en caso de que sea alergico se le coloca Glucagon. Se vuelve a realizar el estudio y podemos observar como pasa el MC al duodeno.
• Hay veces que con una colangio pos operatoria se detectan calculos, es decir, que cuando lo operaron no le extrajeron todos, en este caso el paciente deberá volver a ser intervenido quirurgicamente pero para evitar una nueva intervencion quirurgica se puede complementar el estudio diagnostico con el terapéutico y extraer los cálculos. Este procedimiento se puede realizar en 4 ó 5 semanas despues de la opracion , auque segu la clinica del paciente se puede realizar antes, es decir considerando que el tubo en "T" ya haya realizado el trayecto fistuluoso. Una condición fundamental es que el tubo colocado en la cirugia sea de calibre 16 FR ( para que el trayecto dejado sea suficiente para poder colocar la cesta de dormia). Una vez localizado los cálculos se retira el tubo en "T".
• Se espera 48 hs y se cateteriza el trayecto dejado por el tubo en T y mediante un cateter dirigible el cual se hace avansar sobrepasando el cálculo y saguidamente se introduce la cesta de dormia por la luz del cateter y se retira este. Se abre la cesta se toma el cálculo, se lo irla muy lentamente. Si el calculo mide más de 10 mm se lo fregmenta con fuerza de traccion y se retira los fragmentos.

Para realizar este procedimiento se debe extremar los medios de asepxia y bioseguridad no solo referida al ambiente y al paciente, por eso es aconcejable realizarlo en quirofano si se cuenta con un arco en C o en una unidad de endocopia. Tambien se puede realizar en la sala de RX colocando una funda esteril en la mesa radiografica ; en el tubo con respecto al ambiente y si nos referimos al paciente debemos realizar asepxia con pervinox, gasa y pinsa coker en el orificio de entrada del trayecto fistuloso y de toda la sonda circulante. Luego se coloca un campo de ojo esteril y el medico radiologo con las manos enguantadas introducirá el cateter.

Proyecciones:

OAD

Colangografia Transparietohepatica

Es la exploracion contrastada de la via biliar atraves de la piel por medio de una aguja Chiba.

Indicaciones:

Esta indicada en el diagnostico diferencial de la coloctasis intrahepatica y obstrucciones extrahepatica. Se emplea en pacientes con interisias cuando no se a podido aclarar la eteologia de la obstruccion.

Contraindicacion:

• Trastorno de cuagulacion, puede producir hemorragias.
• Infecciones biliares.
• enfermedades respiratorias.
• Acitis ( inflamacion del abdomen).
• Anemia.
• Abdomen agudo.
• Hepatitis B.

Preparacion del paciente:

Debe tener una ayuna de 6 a 8 hs, debe traer analisis de laboratorio de tiempo de protombina y de cuagulacion.

Materiales:

• Tambor conteniendo: campo de ojo, campo esteril, gasas, apositos.
• Aguja chiba: 15 cm longitud, diametro interno de 0,5 mm y externo de 0,7 mm y posee un angulo biselado de 30º de acero inoccidable.
• conector de 20 cm
• butter fly 19, 21
• bistuty
• jeringas 3 o más de 10 ó 20 cm3
• agujas para infintracion de tejido
• anestesico: lidocaina al 1%
• guantes esteril
• pinza coker
• anticeptico
• pervinox
• cinta adhesiba
• algodon
• alcohol
• llave de 3 vias

Medicina complementaria:

• Balium (Diasepan) 2 miligramo, solo en algunos casos se puede utilizar.

Tecnica:

Una vez llegado el paciente al servicio, se le pide que se desvista y se coloca una bata abierta hacia adelente.

Se le coloca en decubito supino o dorsal, se le coloca un marcador metalico (moneda o letra de plomo) en el apendicis xifoide, el cual nos servira como guia para la colocion de la aguja.

Se hace una placa preliminar para comprobar valores tecnicos, pocision del paciente( proyeccion del hipocondio derecho)

Seguidamente se recubre la piel del hipocondrio derecho con pervinox y se coloca el campo de ojo, luego se procede a la infintracion con lidocaina al 1% de la piel y tejido celular subcutaneo; se efectua luego de una pequeño insicion e el lugar de la puncion que se encuntra a nivel de la linea mdia axilar entre los espacios intercostales 7 y 8vos.

La aguja se introduce paralela a la mesa en direccion al honbro izquierdo, durante la introduccion se le pide al paciente que contenga la respiracion hasta sentir sensacion de traspaso.

Cuando se llega a los canaliculos y si al aspirar se observa bilis es por que estamos en el lugar indicado , la aspiracion de la bilis se realiza con una jeringa que luego se la sustituye con otra que contiene medio de contraste que presenta la misma cantidad de bilis que se extrajo. Previamente se le conecto a la jeringa un conector que le permitirá al radiologo la movilidad de las manos y se procede a inyectar el MC , si todo es positivo alli termina el estudio.

Proyecciones:

• Decubito dorsal
• OAD

Se trata de aspirar el contraste el contraste introducido y algo de bilis para lograr alivio en el sistema colopsado. Se retira todo el intrumental, se vuelve a realizar la asepxia y se coloca un aposito en el lugar fijado con cinta adhesiva.

Finalizada la exploracion el paciente debe realizar reposo durante 24hs donde hay que controlar la herida y los signos vitales.

Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica

Es el estudio contrastado de las vias biliores utilzando un endoscopio; forma parte de lo que hoy en dia se conoce como radiologia intervencionista porque deja de ser diagnostica para ser terapeutica.

Indicaciones:

La principal aplicacion CPRV. es la valoracion de posibles enfermedades del pancrea o de las vias biliares, la tecnicanos permite realizar la biopsia, el raspado y la aspiracion en ambos conductos.

Ademas la tecnica posee intervenciones muy valiosas como la papiloctomia y la extipacion de calculos en el coledoco. Las indicaciones se agrupan en tres grandes grupos:

• Icterisia Obstructiva de etiologia desconocida.
• Diagnostico de enfermedades del pancreas.
• Dolor abdominal intenso de origen desconocido (con sospecha clinica de enfermedades biliares o pancreticas).

Contraindicaciones:

• Estenosis Esofacica.
• Obstruccion Gastrica a nivel del piloro.
• Enfermedades pulmonares graves.
• Hepatitis B.
• Colangitis y Pancreatitis Aguda.
• Vomito.
• Embarazo.

Preparcion del Paciente:

Ayuno de 6 a 8 hs.

Materiales:

• Carrito o mesa portatil con: endoscopio de fibra optica con vision colateral.
• Dispositivo de Aspiracion.
• Sonda de Canulacion.
• Cesta de dormia.
• Bisturi de enfinteroctomia.
• Unidad de diaterma para electro coagulacion.
• Jeringa de distintos tamaños.
• Butter Fly 19,21.
• Equipo de reanimacion.
• Aerosol anestesico: lidocaina para anestesia faringea.
• Canula.
• Medio de contraste iodado hidrosoluble inespecifico.

Medio de Contraste Dosis:

1 a 2,5 mlt para pancreas, de 5,5 a 9,5 para vias biliares, en un total de 8 a 12 mililitros.

Medicina Complementaria:

• Bailum (Diazzepan).
• Buscapina.
• Atropina.
• Reliveran.

Tecnica:

Hay que hacer que el paciente se sienta confiado explicandole previamente el metodo de la exploracion. para descartar la presencia de una aneurisma de la Aorta o de una obstruccion esofagica o gastrica es impresindible efectuar previamente una radiografia simple de torax y una exploracion radiologica con bario de esofago y estomago y una radiografia simple de abdomen para ver si no hay clasificacion pancreatica.

El paciente se encuentra en decubito dorsal y se coloca en el brazo por via endovenosa para sedar al paciente (Diazzepan), eso en caso que el paciente no coopere. Para controlar la insalivacion, inediatamente despues de la exploracion se administra atropina.

Se obtiene placas simples de abdomen para comprobar valores tecnicos, despues se realiza la endoscopia con el paciente en decubito lateral izquierda, previa anestesia faringea. El endoscopio ingresas por la boca hasta el duodeno estudiando y analizando todas las zonas que atraviesa.

Cuando llega al piloro se procede a iyectar por via endovenosa la buscapiana o glucagon para conseguir un ilion parelitico. La buscapina al ser un anticolinergico relaja el piloro permitiendo pasar con mas facilidad el endoscopio ,y a la vez a llegar a la ampolla de batter permite identificarla mas facilmente. Para sondar con exito la ampolla es preciso obtener una vista frontal de su entrada, en ese momento colocamos el cateter por uno de los canales de trabajo del endoscopio y procedemos a inyactar con una jeringa al otro extremo del cateter el medio de contraste. Con esto habremos opasificado el conducto pancretico, todo esto se debe realizar con un control radiologico estricto. Se realizan las tomas radiograficas apenas el medio de contraste alla llegado a la cola del pancreas, inmediatamente se debe suspender la inyeccion orque el medio de contraste no debe llegar a las ramas laterales del conducto pancreatico o bien cuando el paciente sienta dolor.

Una vez realizado la exploracion del pancreas se retira el endoscopio hacia el estomago y se realizan mas placas de pancreas, todas ellas deben ser tomadas rapidamente porque el medio de contraste es eliminado.

La estrabasacion del medio de contraste hacia el parenquima pancreatico puede provocarle pancreatitis, por eso la inyeccion del contraste debe suspenderse a penas llegue a la cola del pancreas, luego se procede a cataterisar el coledoco, posteriormente se inyecta el medio de contraste y se obtiene las placas.

El endoscopio se retira a penas se ha visualizado las vias biliares. Despues de finalizado el estudio debe mantenerse al paciente unos minutos hasta que recupere la sensibilidad faringea, para luego mandarlo a la casa.

Variente de la Tecnica Basica:

El uso de la papiloctomia transduodenal endoscopica y cateterizacion selectiva de los conductos nos permite recoger muestra de bilis o jugo pancreatico y efectuar de ese modo los analisis bioquimicos. La biopsia intraductual del conducto pancreatico y la extraccion de calculos mediante la cesta de dormia a tomado mucho auge en los ultimos tiempos, tal es asi que se puede poner protesis.